江西江州机械有限公司“4.5”高处坠落事故调查报告

发布时间:2018-08-21 14:53:00 来源:本网字体: [ ]

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  • 生成日期: 2018-08-21
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  • 信息索取号: 000014349/2019-94634
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  2017459时许,江西江州机械有限公司102车间屋顶维修、改建施工过程中发生一起高处坠落事故,造成2人死亡,直接经济损失约170万元。 

  事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,经市政府批准于414日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市工信委、市编办、市建设规划局、市房产局、瑞昌市人民政府等部门组成的事故调查组。事故调查组于424日起对事故进行了调查,通过对有关人员调查询问、实地勘察,调阅相关资料等方式,查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质和责任,对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见,并提出了防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下: 

  一、事故基本情况 

  (一)事故单位情况。 

  江西江州机械有限公司(以下简称江州公司)成立于20051222日,法人代表封勤,取得《企业法人营业执照》,统一社会信用代码为:91360481781496917T,有效期为:20051222日至20251215日;经营范围:生产和销售复合材料及铝制品系列,承制各类通用机械设备、电工机械与注塑机等。江州公司将厂房出租给瑞昌市码头永恒铸造加工厂、瑞昌市海洋船舶工程有限公司、瑞昌市瑞江建材有限公司、九江盛远商贸有限公司、瑞昌市金澔沅环保再生资源科技有限公司、瑞昌市国兴建材有限公司等6家公司从事生产经营活动。 

  (二)维修、改建合同情况。 

  江州公司经理封勤于20161016日与自然人张吉正签订了《101车间屋顶修复施工合同》及《安全生产协议》,主要业务是承揽101车间屋顶维修、改建及防水处理施工工程,拆除人工费为36000元,加盖彩钢瓦包工不包料每平方米15元。张吉正负责于2016年底完成;20173月,封勤打电话给张吉正,叫张吉正继续做102车间的屋顶维修、改建及防水处理施工工程。张吉正2017年年后已外出打工,就将封勤电话号码告诉自然人朱正强,让朱正强直接跟封勤谈102车间的屋顶修复业务。双方口头达成协议,按照101车间屋顶修复工程价格执行,由朱正强承揽此次业务,但未与朱正强签订《102车间屋顶修复施工合同》。江州公司对车间屋顶修复的目的是用于出租。 

  二、事故概述 

  (一)事故发生单位。 

  江西江州机械有限公司。 

  (二)事故发生地点。 

  江西江州机械有限公司102车间。 

  (三)事故发生时间。 

  2017459时许。 

  (四)事故类别。 

  高处坠落。 

  (五)事故伤亡情况。 

  2人死亡。死者:魏锦春,男,56岁,瑞昌市码头镇人,普工;死者:倪克俭,男,35岁,瑞昌市码头镇人,普工。 

  (六)直接经济损失。 

  170万元。 

  三、事故发生经过、救援和报告情况 

  (一)事故发生经过 

  2017458时许,朱正强带着其临时雇佣的魏锦春、倪克俭、章萍到102车间对屋顶进行拆除作业,车载吊车配合作业(车载吊车是江州公司所请)。朱正强安排魏锦春、倪克俭在车间屋顶捆绑水泥瓦,由倪克俭通过对讲机指挥吊车将捆绑好的水泥瓦吊至地面,安排章萍在地面卸钩,再次进行吊装作业。屋顶改建和拆除作业属高空作业(屋顶距离地面约18米),作业过程中,魏锦春佩戴了安全带,但未按操作规定挂安全带,倪克俭则未佩戴安全带。作业至9时许,魏锦春、倪克俭春踩塌了屋顶已陈旧的水泥瓦,直接坠落到地面。章萍听见有高处坠落的声音,就从车间外跑进车间,同时,朱正强手拿着工具也跑进了车间,看见魏锦春、倪克俭躺在地上。 

  (二)事故救援和报告情况 

  朱正强立即叫章萍拨打了“120”急救电话,同时向江州公司报告了事故情况,经理封勤得知情况后立即拨打了“110”报警电话。约15分钟左右,“120”急救人员到达现场,确认倪克俭已经死亡,将魏锦春送至6214医院进行救治,但由于伤者伤势过重,救治无效死亡。 

  事故发生后, 封勤向瑞昌码头镇镇政府报告了事故情况。瑞昌码头镇镇政府立即向瑞昌市政府有关部门报告了事故情况。 

  四、事故原因 

  (一)直接原因 

  魏锦春、倪克俭安全意识谈薄,未按照江州公司技术负责人口头交代的注意事项进行拆除作业,未按照高空作业有关规定正确佩戴和使用安全带,且作业中未能正确辨识水泥瓦年久失修已老化的危险因素,冒险作业,导致2人踩塌水泥瓦从屋顶直接坠落到地面。 

  (二)间接原因 

  1.江州公司安全生产责任制不落实。 

  1)公司未建立、健全安全生产责任制。一是公司未明确各级岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;二是公司未按照规定制定各岗位人员的安全管理职责;三是公司未建立安全生产责任制的考核机制。 

  2)公司未有效落实安全生产规章制度。一是公司在102车间屋顶改建和拆除施工前未制定安全可行的施工方案,未认真组织对作业人员进行安全技术交底,并签字确认。二是公司未有效落实安全生产检查制度。公司经理封勤和副经理虞新国在102车间维修作业中都到过现场检查,发现作业人员高空作业时未按照规定佩戴安全带及正确悬挂安全带,只是口头警告,但未采取安全管理措施予以纠正;尤其是虞新国发现作业人员未能按照其交代的维修施工要求进行维修作业时(在101车间维修作业时,按照其交代的维修施工要求是先在屋顶下2米处铺设一层钢管作业面,作业人员在钢管作业面上进行维修作业),只是口头予以纠正,在未得到作业人员的理睬后,既未及时向公司报告检查情况,也未采取强制措施停止作业。三是未落实安全生产教育和培训制度。公司未按规定对作业人员进行安全教育培训,以口头交代安全注意事项代替安全培训,致使作业人员安全意识谈薄,不能针对作业现场存在的危险因素而采取相应的安全防范措施,既未按要求铺设钢管作业面,也未佩戴及正确使用安全带,报以侥幸心理在高空冒险作业。四是未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度。公司在施工现场检查中发现了安全隐患,但未及时采取相应的技术及管理措施消除安全隐患。 

  2.瑞昌市负有安全生产监督管理职责部门对江州公司的安全生产工作监督管理不到位。一是各职能部门未严格落实丰城“11.24”事故后国务院、省、市有关会议及文件精神中反复强调的开展安全生产大检查不留死角、不留盲区的要求,对江州公司车间改建维修、出租等安全生产活动从未进行检查,公司也从未收到各职能部门的有关安全生产大检查文件,可见安全生产大检查工作部署不周密,检查不深入。二是瑞昌市建设局对建筑物的改建负有安全生产监督管理职责,但对江州公司车间屋顶改建施工作业未开展过巡查,履行监管职责不到位;三是瑞昌市房管局对工矿厂房出租负有安全生产监督管理职责,但对江州公司车间出租情况未开展过排查、检查,履行监管职责不到位;四是瑞昌市安监局对江州公司的安全生产工作负有综合监督管理职责,既未对已租用江州公司厂房的5家公司安全生产状况开展安全检查,也未协调负有安全监管职责部门对5家公司执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或行业标准的情况进行监督检查,履行综合监管职责不到位。 

  五、事故性质 

  综上所述,调查组认为“4.5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

  六、对事故责任人员和责任单位的处理建议 

  依据调查事实,对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议: 

  (一)对事故责任人员的处理建议 

  1.作业人员魏锦春、倪克俭安全意识谈薄,未按照江州公司技术负责人口头交代的注意事项进行拆除作业,且不按规定佩戴和悬挂安全带在高空进行冒险作业,踩塌了屋顶水泥瓦从高处坠落。严重违反安全管理制度和安全操作规程,对事故的发生负有直接责任。鉴于两人在事故中死亡,不予追究责任。 

  2.朱正强,男,41岁,包工头,现场施工负责人。不具备有关资质承揽江州公司102车间屋顶维修、改建工程,且作业前未严格要求作业人员正确佩戴和悬挂安全带;作业中未及时发现和纠正作业人员的违章行为,未认真履行作业现场的安全监护职责,对事故的发生负有直接责任,依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》、《建设工程安全生产管理条例》第六十六条等有关规定,其涉嫌构成犯罪,建议移交公安部门立案侦察。 

  3.虞新国,男,62岁,江州公司技术副经理。未按照有关规定制定屋顶拆除和维修方案;检查作业现场时发现作业人员未按照其要求搭建作业平台情况,仅口头交代安全事项,未坚决制止和采取安全防范措施,也未在现场加强监管,履行安全生产管理职责不力,对事故的发生负有主要领导责任,建议由江州公司按照公司规章制度给予经济处罚。 

  4.封孝利,男,44岁,江州公司副经理,分管安全工作,未取得安全管理资格证。未按规定组织对进厂作业人员的安全教育和培训;对作业现场的安全检查不严格,发现作业人员未搭建作业平台准备作业时,仍是口头交代安全注意事项,既未坚决制止,也未采取安全措施,履行安全生产管理职责不力,对事故的发生负有主要领导责任,建议由江州公司按照公司规章制度给予经济处罚。 

  5.封勤,男,52岁,江州公司经理。作为公司安全生产第一责任人,对公司存在未健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未认真执行安全生产检查制度、安全教育培训制度、安全隐患排查治理制度等安全管理问题督促、检查不力,且把公司102车间屋顶维修、改建工程发包给不具备有关资质的个人,依法履行安全管理职责不力,对事故的发生负有重要领导责任,依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》、《建设工程安全生产管理条例》第五十五条第(三)项等有关规定,其涉嫌构成犯罪,建议移交公安部门立案侦查。  

  (二)对事故责任单位的处理建议 

  1.江西江州机械有限公司未认真落实安全生产责任制、未认真执行安全生产规章制度和安全操作规程,造成了“4.5”事故的发生,是事故的主体责任单位,建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定处以罚款。 

  2.瑞昌市建设局、房管局、安监局履行安全监管职责不到位,建议责成瑞昌市建设局、房管局、安监局向瑞昌市人民政府作出书面检查。 

  3.瑞昌市人民政府履行安全生产监督管理职责不到位,建议责成瑞昌市人民政府向九江市安委会作出书面检查。 

  七、事故防范和整改措施 

  瑞昌市人民政府、江州公司要认真吸取事故教训,举一反三,全面落实安全生产责任制,加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生。 

  1.江州公司要切实将安全生产主体责任落到实处。 

  1)公司要建立安全生产责任制,健全安全生产规章制度和安全操作规程,切实把安全生产检查、安全教育培训、安全隐患排查治理等制度落到实处。 

  2)公司要加强对承包单位、劳务人员施工全过程的安全监管。作业前,要对特种作业人员资质、持证上岗、安全作业规程、施工方案和应急预案等方面认真审查,认真确定作业现场的安全条件,并进行安全交底;作业中,要严格执行危险作业的安全管理规定,加强现场监管监控,杜绝“三违”现象,确保作业安全。 

  2.瑞昌市人民政府要严格按照安全生产大检查活动的要求,加强组织领导,认真研究部署,按照“三必须”的原则,理清行业安全管理职责的定位,界定属地安全管理职责的边界,明确类似改制企业安全生产工作的属地管理和类似企业厂房出租、改造和维修等方面的行业主管管理部门;负有安全监管职责部门要细致排查当前安全生产监管工作中存在的薄弱环节,有针对性地采取强有力的应对措施,切实把安全生产责任落实到每个部门、每个企业、每个岗位,做到全覆盖,不留盲区,扎扎实实推进安全生产大检查工作,有效防范和遏制事故的发生。 

    

                                                      江西江州机械有限公司“4.5高处坠落事故调查组 

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