九江市应急管理局

2023年4月7日上午6时55分许，江西省修水香炉山钨业有限责任公司597-3巷道掘进工作面，发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失157万元。经九江市人民政府同意，成立了由市应急局、市公安局、市总工会、修水县人民政府派员参加的事故调查组开展事故调查工作。

2023年9月11日，事故调查报告经九江市人民政府批复同意并对社会进行公布。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《江西省生产安全事故调查处理落实情况评估办法》（赣安〔2020〕12号）和《江西省安委会办公室关于开展推进事故整改落实“三个一”系列活动的通知》（赣安办字〔2020〕37号）等有关法律法规文件，经九江市人民政府同意，并授权委托九江市安全生产委员会对九江修水江西省修水香炉山钨业有限责任公司“4·7”一般冒顶事故（以下简称“4·7”事故）整改措施落实情况开展评估工作，2024年8月28日至8月30日，由九江市安全生产委员会办公室组织修水县人民政府、市应急管理局、市公安局、市总工会等部门单位成立九江修水江西省修水香炉山钨业有限责任公司“4·7”一般冒顶片帮整改措施落实效果评估组（以下简称评估组）对事故整改措施落实情况进行了评估。有关情况如下： 

一、评估工作组织及开展情况  

依据已批复的《九江修水江西省修水香炉山钨业有限责任公司“4·7”一般冒顶片帮事故调查报告》，评估组评估组按照“四不放过”和“谁调查、谁评估”的原则，通过座谈调研、听取汇报、查阅资料、现场核查等方式，深入相关部门单位、涉事及相关企业开展评估工作。评估工作主要内容有：

（一）江西省修水香炉山钨业有限责任公司及其上级主管部门落实事故防范和整改措施所采取的具体措施以及取得的工作成效；江西省修水香炉山钨业有限责任公司在树牢安全发展理念、健全安全生产责任制，汲取事故教训，开展警示教育情况，强化外包单位安全生产监督、协调管理，举一反三加强安全生产工作情况。江西修水安翔矿山建设有限责任公司在落实事故防范和整改措施所采取的具体措施以及取得的工作成效，健全安全生产责任制，夯实企业安全生产基础管理，加强企业安全生产管理工作情况。

（二）修水县委、县政府及其部门单位贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和安全生产“三管三必须”安全生产责任制情况。

（三）江西省修水香炉山钨业有限责任公司、江西修水安翔矿山建设有限责任公司等事故相关责任单位和李靖等事故相关责任人行政处罚、处分等落实情况。

二、事故防范措施落实情况 

事故责任单位及其有关部门对照各自职责，认真落实各项整改措施。

（一）事故企业落实事故整改措施的具体措施情况。

1.江西省修水香炉山钨业有限责任公司。

（1）公司成立事故整改工作组并制定事故整改工作实施方案扎实开展企业事故隐患自查整改工作。“4·7”事故结案批复后，公司成立了由公司主要负责人、董事长为组长，总经理、副总经理为副组长，公司其他领导班子成员、生产技术部、健康安全环保部、采矿充填工区、修水安翔公司等部门单位主要负责同志为成员的整改工作小组，公司党委先后多次组织召开了党委会议，认真研究学习了习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》等重要文件精神，公司事故整改小组先后分4批次先后组织公司各部门管理人员、技术人员、三选厂、四选厂、采矿充填工区、尾矿库、井下采掘施工人员等全体从业人员召开了事故风险分析暨警示教育会议，对照事故发生原因以及暴露企业在安全生产方面存在的问题，举一反三，重点针对采场设计编制审核、安全技术交底组织实施、外包单位管理、先进采掘设备投入使用等领域开展自查自改工作。

（2）严格现场安全管理和加大井下开采机械化水平。一是建立健全企业领导带班下井开展安全巡查检查制度，落实矿山主要负责人全面负责领导带班下井责任制。严格按照金属非金属地下矿山企业领导带班下井相关规定，明确带班领导为企业主要负责人、领导班子成员、副总工程师，将原来承担领导带班工作的企业中层干部全部改为满足要求带班领导，公司制定的领导带班下井检查排班表，主要负责人每月带班下井不少于5个，落实主要负责人全面负责矿山领导带班下井责任制；二是进一步加强企业井下开采专业化管理，事故发生后，及时调整了公司采矿充填工区负责人，将具有采矿专业背景、富有井下矿山开采生产管理经验、学历高等人员安排在采矿充填工区负责人岗位上，提升企业井下开采安全管理水平；三是进一步强化采掘作业现场安全管理，企业修订完善了顶板安全管理制度，采场单体设计中需要将开采安全防护措施纳入开采设计重要内容，事故发生后，为满足各采场撬锚台车的使用需求，在2023年5月份公司投入数百万新增了2台撬锚台车和2台采掘车，严禁采取工人实施地质不良的敲帮问顶作业，必须由专业人员操作撬锚台车实施排险作业，确保井下每两个采场有一辆撬锚台车服务开采作业，极大提高了井下开采机械化水平；进一步加大了技术交底管理工作，公司将技术交底有效开展情况纳入企业生产技术部重点绩效考核内容，严格落实技术交底双报告制，领导带班下井将开采安全技术交底列为必查内容，并随机抽查询问从业人员对技术交底掌握情况。

（3）持续加大地下矿山隐蔽致灾因素普查力度和井下智能化项目建设。为进一步排查和摸清香炉山钨矿地下矿山隐蔽致灾因素，详细掌握矿山地质安全条件，公司委托了具备地质勘查资质条件的技术服务支撑单位对香炉山矿区开展了全面的地下矿山矿山隐蔽致灾因素普查工作，形成了《江西省修水香炉山钨业有限责任公司香炉山钨矿隐蔽致灾因素普查治理报告》，并通过了省厅组织专家组评审。公司目前正按照隐蔽致灾普查治理报告中提出的各项治理措施有序开展治理工作。公司成功争取中央关于支持重大非煤矿山重大灾害风险防控补助资金约100万元用于企业矿山微震监测系统扩充升级优化改造项目和矿山视频智能监控系统建设与优化等项目建设，极大提高了企业智能化管理水平。

2.江西修水安翔矿山建设有限责任公司。一是公司成立了由公司总经理卢伟为组长，副总经理柯彬彬为副组长，其他领导班子、健康安全环保部，生产技术部、东部坑口、西部坑口等部门单位负责人为组员的事故整改工作组，工作组负责事故整改工作，并由副总经理柯彬彬负责调度、推进事故报告中提出各项整改措施有序落实。二是进一步建立完善企业安全生产管理制度。对照事故暴露出的安全管理制度、岗位操作规程、责任落实等方面存在的问题，逐一梳理，更新完善岗位操作规程11个，安全管理制度13项，全面责任制方面增加了6个岗位责任制度和7项考核指标；三是强化了对采掘作业现场的安全生产检查、巡查。建立完成并有效落实企业领导下井带班制度，将不具备井下领导带班的中层干部全部调离领导带班岗位，并根据上级公司关于竞聘上岗制度，及时调整了领导班子，将采矿、地质、安全等相关背景的大专及以上学历技术人员充实至领导班子队伍，并落实企业主要负责人对领导带班下井全面负责制及其每月带班下井不少于5个工作日要求；四是加强了对企业从业人员安全教育培训管理工作。先后组织各坑口、各班组、各岗位人员开展“4·7”事故警示教育专题培训6场次，组织观看了冒顶片帮、车辆伤害、物体打击、机械伤害、中毒窒息等矿山领域安全生产专题警示教育片，深刻分析了事故发生的主要原因，结合事故发生原因，举一反三，敲帮问顶作业安全风险辨识管控能力；五是扎实开展安全技术交底专题培训工作，组织生产技术部相关技术人员对一线采掘作业人员、坑口负责人、安全管理人员对安全技术交底注意事项、安全技术措施有效实施等业务培训。

（二）事故发生地政府及相关部门汲取事故教训，举一反三强化整改措施落实情况。

1.修水县委、县政府：“4·7”事故以后，修水县委县政府能够深刻吸取事故教训，一体推进安全生产治本攻坚三年行动和安全生产领域突出问题专项整治，狠抓安全生产督导检查工作。县委郑庆华书记先后主持召开2次县委常委会会议专题听取了全县安全生产工作汇报，并研究部署我县安全生产工作，并先后2次前往香炉山钨矿调研和指导项目建设和安全生产工作，在调研中指出，坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述为指导，树牢安全发展理念，深刻汲取“4·7”事故教训，强化安全生产责任落实。县委副书记、县长刘婕同志先后主持召开了3次政府常务会议研究部署全县安全生产工作，并先后2次前往香炉山钨矿开展项目建设和安全督导检查工作，在督导检查中强调，要树牢红线意识和底线思维，压紧压实安全生产主体责任，加大安全生产投入，贯彻落实县委、县政府关于安全生产部署要求。县委常委、常务副县长朱秋生先后多次前往香炉山开展安全生产检查指导工作，履行地下矿山、尾矿库安全生产挂点职责，多次现场协调解决企业在发展中存在的问题与矛盾，促进企业安全稳定发展。

2.修水县安全生产委员会办公室：4月12日，县安委会组织召开了全县安全生产第二次安委会成员扩大会议，会议通报了“4·7”事故基本情况，就防范类似事故发生，提出具体要求，要求行业主管部门加强各行业领域内的安全监管，强化落实企业安全主体责任和从业人员安全意识，深刻汲取事故教训，举一反三，认真开展安全风险辨识管控工作和隐患排查治理工作，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动有关要求，采取有效措施防范遏制事故发生。

3.修水县应急管理局：一是组织全县矿山企业和涉矿生产经营单位召开全县矿山安全事故警示教育会，通报 “4·7”事故情况并开展事故分析，并就当前安全生产工作进行部署，会议要求各矿山企业要提高认识、紧绷安全生产之弦；要深刻吸取事故教训，扎实开展隐患排查；要对标对表，完善安全生产各项管理制度；要压实责任，全力保证生产安全。二是对事故责任单位主要负责人进行了集中约谈处理，要求江西省修水香炉山钨业有限责任公司、江西修水安翔矿山建设有限公司要切实树牢安全发展理念，履行好安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，切实采取有效防范措施做好安全风险管控工作和事故隐患治理工作。三是扎实开展矿山领域安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动和安全生产治本攻坚三年行动工作。紧盯执法检查排查问题落实整改工作，重点突出国家矿山安全监察局江西局以及省市应急管理部门检查发现问题以及聘请专家排查发现的事故隐患，限期整改问题，在规定期限内，督促企业落实整改，并要求提交事故隐患整改前后对比资料，强化监管执法闭环管理，切实做好事故隐患动态清零管理；四是强化矿山领域监管执法工作，扎实开展矿山领域“打非治违”行动。先后对江西修水安翔矿山建设有限责任公司未落实领导带班下井制度违法行为严格按照“一案双罚”措施依法从严处理，分别对企业及其企业主要负责人处罚款3万元、1万元处理。对贵州汇和安全评价有限公司在我县页岩矿山企业违规开展安全生产中介服务活动进行了立案查处，依法对其处1.82万元罚款处理。对修水县东岭石材有限公司存在未采取有效措施消除事故隐患、未如实记录和通报事故隐患等违法行为进行了立案查处，依法其处5万元罚款处理。

三、事故处理落实情况

按照《九江市人民政府关于江西省修水香炉山钨业有限责任公司“4·7”一般冒顶片帮事故调查的结案批复》对事故单位和个人的行政处罚决定,经查阅江西省修水香炉山钨业有限责任公司、江西修水安翔矿山建设有限责任公司及其相关责任人提供的“江西省非税收入一般缴款书（电子）”票据材料，材料显示上述事故责任单位的行政罚款已缴纳到位,相关责任人的行政罚款已全部缴纳到位。

  经查阅江西省修水香炉山钨业有限责任公司、江西修水安翔矿山建设有限责任公司提供关于其依据公司员工奖惩管理规定对相关责任处理文件材料，材料显示相关责任已调离相关岗位或相关处理均已落实到位。

四、评估意见 

2024年8月28日至8月30日，评估组现场检查了事故责任企业及相关部门单位落实事故整改措施情况，经综合评估后认为，事故责任企业及相关部门单位能够认真吸取事故教训，落实了事故各项整改措施。

五、工作意见建议

（一）进一步加强安全监管执法，强化企业安全生产主体责任落实。坚持以开展安全生产“治本攻坚”三年行动和安全生产突出问题专项整治工作，切实采取有力措施排查和管控安全风险，深入开展安全生产隐患治理，以抓好安全生产工作的实际行动践行“两个维护”，捍卫“两个确立”。

（二）进一步加强现场安全管理，强化安全措施落实。要严格落实以安全生产责任制和岗位操作规程为重点的各项规章制度，抓好安全技术措施的现场落实，加大现场反三违工作力度，将事故隐患消除在萌芽状态。

（三）进一步加强安全培训，强化事故警示教育。不断增强职工安全意识，提高安全素质和操作技能水平，增强职工自保互保能力，做到人人反“三违”；在落实事故“四不放过”原则基础上，深刻吸取事故教训，增强警示震慑作用，做到警钟长鸣，防止事故重蹈覆辙。

   九江修水江西省修水香炉山钨业有限责公司

“4·7”一般冒顶片帮整改措施落实效果评估组

                              2024年9月2日